Комбинированная терапия ДГПЖ мифы, опасения и клинические ориентиры

Здесь все зависит от того, что мы понимаем под переходом на монотерапию. Если речь идет о возвращении к α1-адреноблокатору, пациент этот этап уже прошел: такой препарат он получал ранее, и его возможностей оказалось недостаточно.

Теоретически можно рассмотреть вариант терапии только ингибитором 5α-редуктазы. Если предстательная железа продолжит уменьшаться в объеме, а симптомы не будут нарастать, со временем можно попробовать отменить α1-адреноблокатор. Однако нужно учитывать исходную выраженность симптомов. У пациента был достаточно высокий IPSS, поэтому тамсулозин, скорее всего, также вносит вклад в достигнутый клинический эффект. Его отмена может привести к ухудшению контроля симптомов.

В дальнейшем тактика будет зависеть от динамики состояния. Если симптомы начнут нарастать, может встать вопрос о хирургическом лечении. Но при хорошем ответе на комбинированную терапию я бы пока не спешил переходить на монотерапию.

Нужно учитывать, что терапия ингибиторами 5α-редуктазы должна быть длительной. Поэтому пациент в любом случае продолжит получать этот компонент лечения, а дальнейшая тактика будет зависеть от результатов наблюдения.

Если на фоне терапии состояние будет оставаться стабильным и не возникнет необходимости в оперативном лечении, в перспективе можно будет обсуждать изменение схемы. Но сейчас говорить об отмене одного из компонентов преждевременно: необходимо продолжить наблюдение и оценивать дальнейшую динамику.

Да, эти состояния мы, безусловно, рассматриваем как факторы риска. Но, на мой взгляд, они должны влиять и на выбор тактики лечения.

Пациенты с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, повышенным индексом массы тела и другой выраженной коморбидностью, как правило, сложнее проходят послеоперационный период. Поэтому, если у пациента нет четких показаний к хирургическому лечению, для такой категории больных я бы в первую очередь рассматривал консервативную терапию.

При этом важно не ограничиваться только лечением ДГПЖ. Таких пациентов необходимо вести совместно со смежными специалистами и параллельно корректировать сопутствующие заболевания. Если сахарный диабет остается декомпенсированным, а масса тела продолжает увеличиваться, рассчитывать на максимальную эффективность урологической терапии значительно сложнее.

Поэтому оптимальный подход здесь − одновременно контролировать сопутствующие заболевания и проводить терапию ДГПЖ. Если же в дальнейшем появляются серьезные симптомы или четкие показания к оперативному лечению, тогда, конечно, необходимо рассматривать хирургическую тактику.

В такой ситуации в первую очередь я бы рекомендовал консультацию кардиолога для коррекции антигипертензивной терапии. Пациент получает два препарата для снижения артериального давления, и на этом фоне дополнительный гипотензивный эффект α1-адреноблокатора может становиться клинически значимым.

Если удается скорректировать антигипертензивную терапию − уменьшить дозировки или изменить схему, − пациент может продолжить ту же комбинированную терапию ДГПЖ.

Если же антигипертензивную терапию изменить невозможно и эпизоды ортостатической гипотензии сохраняются, тогда уже стоит рассматривать изменение урологической терапии. α1-адреноблокаторы отличаются по своему влиянию на артериальное давление, и универсального препарата, одинаково подходящего всем пациентам, нет. В такой ситуации можно сохранить дутастерид, а α1-адреноблокатор подобрать отдельно, ориентируясь на переносимость.

Главное − не отменять лечение ДГПЖ полностью. Нужно последовательно оценить возможные варианты коррекции и подобрать схему, которая позволит сохранить эффективность терапии без выраженных эпизодов гипотензии.

Если пациент уже получает антигипертензивную терапию, то при выборе лечения ДГПЖ в первую очередь нужно учитывать возможное дополнительное влияние препаратов на артериальное давление.

В такой ситуации предпочтение следует отдавать более селективным α1-адреноблокаторам. Например, тамсулозин обладает большей селективностью, тогда как препараты с меньшей селективностью, такие как доксазозин, могут чаще сопровождаться ортостатическими эффектами.

Второй важный момент − сама антигипертензивная терапия, которую пациент уже получает. Здесь нередко требуется консультация кардиолога и, при необходимости, коррекция дозировок или схемы лечения, потому что дополнительный гипотензивный эффект мы можем получить и на фоне α1-адреноблокатора.

Таким образом, основными ограничивающими факторами при выборе терапии становятся риск гипотензии, ортостатических реакций и сочетание урологических препаратов с уже проводимым сердечно-сосудистым лечением.

Хочу отметить, что пациенты часто сами прекращают лечение не только когда им становится лучше, но и когда, наоборот, не видят эффекта. Причем нередко делают это без консультации с врачом.

Да, и это совершенно неправильно. Здесь с пациентом обязательно нужно разговаривать и заранее объяснять, что лечение должно быть длительным. Нередко пациент воспринимает назначение так: если сказали принимать препарат месяц, значит, через месяц лечение закончено. Или рассуждает по аналогии с острым заболеванием: симптомы прошли − значит, препарат больше не нужен. Но ДГПЖ устроена иначе.

Я обычно привожу простой пример с антигипертензивной терапией. Если на фоне препаратов давление нормализовалось, это не означает, что лечение можно отменить на следующий день. Нормальные показатели как раз могут быть результатом того, что терапия работает. С ДГПЖ логика во многом та же: уменьшение симптомов не является основанием для самостоятельной отмены лечения.

Поэтому одна из наших задач − объяснить пациенту, что терапия должна продолжаться столько, сколько это необходимо по выбранной тактике, и любые изменения схемы лучше обсуждать с врачом.

Хорошее сравнение с антигипертензивной терапией. Оно действительно понятно пациенту и хорошо объясняет, почему улучшение состояния само по себе не означает, что лечение можно прекращать.

Если мы говорим о достаточно молодом пациенте, то выбор терапии, конечно, в первую очередь будет зависеть от выраженности симптомов и объема предстательной железы. Если это мужчина 40-50 лет с небольшим объемом железы и СНМП, вполне возможно начать с монотерапии α1-адреноблокатором и не переходить сразу к комбинации с ингибитором 5α-редуктазы.

Но если у мужчины уже в таком возрасте появляются выраженные СНМП, это должно насторожить. Я бы в такой ситуации обязательно посмотрел шире и постарался исключить сопутствующие неурологические состояния, о которых сам пациент может даже не знать. Например, нарушения углеводного обмена, артериальную гипертензию, избыточную массу тела.

У молодых мужчин нередко бывает ощущение, что если они хорошо себя чувствуют, то никаких проблем со здоровьем нет. Но на практике мы можем впервые выявить и повышенный сахар, и высокое давление именно тогда, когда пациент приходит к урологу с другой жалобой.

То же самое касается, например, эректильной дисфункции. Если мы понимаем, что причина не психогенная, такого пациента уже нужно оценивать и с точки зрения сердечно-сосудистого риска.

Поэтому у мужчин 40-50 лет я бы не ограничивался только лечением СНМП. Назначать терапию нужно с учетом симптомов и объема предстательной железы, но параллельно важно понять, нет ли у пациента сопутствующих заболеваний, которые уже начинают проявляться через урологические симптомы.